¿Qué es el Gestor Médico y dónde se encuentra?

Los Gestores de Servicios de Salud son representantes del Seguro Popular en las Unidades Médicas del primer y segundo nivel de atención y sus principales funciones son las siguientes:

CLASIFICACIÓN

FUNCIÓN

ATENCIÓN
DE BENEFICIARIOS
  • Tutelar los derechos de los afiliados en las diferentes carteras de Servicios de Salud que ofrece el Sistema de Protección Social en Salud.
  • Evaluar la satisfacción del beneficiario de los servicios médicos y de los servicios de gestión.
  • El proceso de gestión de los servicios de salud para pacientes financiados por el Fondo de Protección contra Gastos Catastróficos será mediante el Gestor.
  • Proporcionar asesoría a los pacientes del Fondo de Protección contra Gastos Catastróficos.
  • Promover, orientar, asesorar y vigilar en el apego al Catálogo Universal de Servicios de Salud y de los protocolos de atención médica en el caso del Fondo de Protección contra Gastos Catastróficos por parte de los prestadores de servicios.
  • Apoyar al beneficiario para la obtención de citas, de acuerdo a los protocolos de manejo autorizados para las diferentes carteras de servicios.
  • Gestionar ante el prestador de servicios el derecho del afiliado a una segunda opinión médica, en caso de así requerirse.
  • Dar seguimiento a la atención médica continua (referencia y contrarreferencia) del beneficiario a través del expediente clínico.
  • Evitar cobros indebidos.
  • Evitar trámites innecesarios
MEDICAMENTOS
  • Verificar, oportunidad, suficiencia y utilización racional de los recursos.
  • Identificar el proceso implementado en la entidad para la adquisición de los medicamentos para pacientes del SPSS (licitación pública, subrogación)
  • Verificar que el inventario de las claves del cuadro básico y catálogo de medicamentos del CAUSES se encuentre de manera física en la farmacia de la unidad médica, identificar claves faltantes y las caducadas.
  • Conocer la incidencia epidemiológica de su área de responsabilidad, para poder identificar las claves de mayor y menor movimiento y evitar el desabasto o vencimiento de caducidades.
  • Tener el registro de recetas médicas surtidas al cien por ciento.
  • Conocer el proceso de surtimiento de medicamentos a las unidades médicas.
FPGC
  • Conocer los casos ingresados al Sistema de Gestión de Gastos Catastróficos (SIGGC), con el fin de apoyar las actividades de su seguimiento.
  • El Gestor deberá estar involucrado y participar activamente con la identificación de los casos del Fondo de Protección contra Gastos Catastróficos para mantener la corresponsabilidad con el prestador de servicios.
  • Conocer el funcionamiento del Sistema de Gestión de Gastos Catastróficos (SIGGC).
  • Atender a los lineamientos que emita la Comisión Nacional de Protección Social en Salud (CNPSS) para el ejercicio de las funciones del Gestor de Servicios de Salud y su interrelación con el proceso CNPSS-REPSS-GESTOR, sobre el seguimiento y supervisión de casos del FPGC.
  • Coadyuvar, en el marco del FPGC, en el seguimiento clínico del beneficiario a través de la auditoria de expedientes clínicos.
RED DE PRESTADORES DE SERVICIOS
  • Identificar la capacidad instalada faltante o sin utilizar para la oferta de los servicios, en la Red, a fin de orientar al respecto a los beneficiarios.
  • Contribuir a mantener actualizado el directorio de la Red prestadora de servicios.
CONVENIOS
  • Contribuir en lo que corresponda al seguimiento de los Convenios Interestatales de prestación de servicios.
  • Orientar al prestador de servicios y al usuario, sobre los beneficios y exclusiones de atención que los beneficiarios interestatales tienen en el marco del Convenio Interestatal de Prestación de Servicios.
SATISFACCIÓN DEL BENEFICIARIO
  • Levantamiento de encuestas que evalúan el servicio recibido por el gestor.
CAPACITACIÓN A LOS AFILIADOS SOBRE LOS SERVICIOS, DERECHOS Y OBLIGACIONES
  • Mantener actualizado al prestador de servicios al respecto del alcance de cada intervención, de nuevas incorporaciones y exclusiones que se presenten en las diferentes carteras de servicios del Sistema de Protección Social en Salud.
  • Promover el uso responsable de los servicios de salud, por los beneficiarios del Sistema.
  • Informar al beneficiario sobre el alcance de su derecho y el mecanismo a seguir establecido por el prestador del servicio, en caso requerir acciones fuera de las carteras de servicios.
  • Divulgar y orientar entre los beneficiarios los mecanismos para presentación de quejas, sugerencias y felicitaciones relativas a la prestación de servicios.
DIFUSIÓN
  • Coadyuvar en la entrega, explicación y difusión de la Carta de Derechos y Obligaciones del Afiliado.
  • Promover el uso de la póliza de afiliación para facilitar su identificación y vigencia.
  • Analizar y contribuir al seguimiento de las quejas de los afiliados.
  • Participar en la supervisión y apertura de buzones de quejas.

 


 

Centro de Atención


 

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